Seguro Automotivo:

Dados do Cliente
Nome
CPF Data Nascimento
Sexo
Estado Civil
E-mail
Tel. de Contato Ramal
Dados do Veículo
* Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
Marca
Modelo
Combustível
Ano Fabricação      Modelo       Zero Km?
Chassi
Placa
Renavam
Cidade de Circulação Estado:
CEP de Pernoite
Proprietário do veículo
Selecione os opcionais instalados no veículo:
Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS		 Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-Furto. Qual?
Veículo Alienado? Sim      Não
O veículo possui seguro atualmente?
Sim Não
Nome da Seguradora
Bônus Atual Vencimento da Apólice Atual
Utilizou o seguro este ano?
Sim Não , por danos:
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Sim Não
Perfil do Segurado
* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
* As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado
Próprio
Cônjuge		 Filho
Outro:
Nome
CPF Data Nascimento
Sexo
Estado Civil
Profissão
1º Habilitação em
Escolaridade
1º Grau 2º Grau Superior
Estuda atualmente?
Sim Não
Qual o tipo de residência?
Apartamento Casa
Residência própria ou alugada?
Própria Alugada
Residência em condomínio fechado?
Sim Não
Garagem Fechada
Na residência
No trabalho
Na escola		 Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem
Utilização do Veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)
Quilometragem Diária (Quilometragem média rodada)
Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em
Estado Civil
Grau de Parentesco
 
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em
Estado Civil
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em
Estado Civil
Grau de Parentesco
 
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em
Estado Civil
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento Sexo
1º Habilitação em
Estado Civil
Grau de Parentesco
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